Anamnese estruturada: checklists por queixa principal

Anamnese estruturada: checklists por queixa principal

Gabriela Guimarães Gabriela Guimarães 18 min.

Medicina

Na prática clínica, todo raciocínio diagnóstico começa com uma boa anamnese. Mas “boa” aqui não é sinônimo de longa: é uma anamnese organizada, focada e segura, capaz de captar o que realmente importa para a decisão clínica, sem perder o vínculo com a pessoa. 

Este artigo propõe uma visão prática de anamnese estruturada por queixa principal, com exemplos de checklists que podem ser adaptados para consultórios, APS, triagem e teleatendimento. 

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1. Anamnese estruturada não é “questionário engessado” 

Clássicos de semiologia e propedêutica definem anamnese como a história clínica colhida por meio de perguntas dirigidas, em diálogo com o paciente, organizada em blocos: identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes, hábitos, contexto psicossocial.  

A anamnese estruturada: 

  • mantém essa lógica clássica, 
  • mas inclui checklists mínimos por tipo de queixa, para não esquecer aspectos críticos. 

Importante: checklist é apoio ao raciocínio, não substituto da escuta. Manuais de semiologia em formato de checklists lembram que o roteiro serve para garantir abrangência, enquanto o profissional interpreta e prioriza as respostas.  

2. Por que usar checklists por queixa principal? 

Protocolos de Atenção Primária, acolhimento à demanda espontânea e acesso ambulatorial usam a queixa principal como ponto de partida e sugerem perguntas-chave para condições como dor torácica, dispneia, febre, cefaleia, sintomas urinários etc.  

Os benefícios de transformar isso em checklists explícitos: 

  • Segurança do paciente: diminui a chance de esquecer perguntas críticas (por exemplo, início súbito de dor torácica com irradiação e sudorese). Diretrizes específicas de dor torácica na emergência destacam a importância de fluxos padronizados desde a anamnese.  
  • Organização do tempo: ajuda a focar na queixa em contextos de alta demanda, como APS e pronto-atendimento.  
  • Melhor comunicação em equipe: quando todos usam o mesmo roteiro, fica mais fácil ler o prontuário, discutir o caso e encaminhar com informação adequada.  
  • Educação permanente: para estudantes e profissionais em formação, checklists ajudam a consolidar a lógica da semiologia clínica. 

3. Estrutura geral da anamnese: o que vem antes do checklist 

Mesmo com checklists por sintomas, alguns blocos gerais não mudam: 

  1. Identificação e dados básicos 
    Idade, sexo, contexto (APS, pronto-atendimento, acompanhamento crônico), contato responsável quando necessário. 
  1. Queixa principal (QP) 
    Registrada em linguagem que faça sentido para o paciente (“dor no peito”, “falta de ar”, “febre há 3 dias”). Protocolos reforçam que a queixa principal deve ser fiel às palavras do usuário, pois isso orienta tanto o acolhimento quanto a definição de prioridade.  
  1. História da doença atual (HDA) 
    Aqui entram os checklists específicos: início, tempo de evolução, fatores de risco, sinais de alarme, contexto. 
  1. Antecedentes, medicamentos, alergias e contexto 
    Conforme protocolos de enfermagem na APS e guias de elaboração de protocolos, é fundamental registrar comorbidades, uso de medicamentos, alergias e fatores sociais que interfiram na condução.  

Depois disso, exame físico, hipóteses diagnósticas e plano são construídos em cima dessa base. 

4. Exemplos de checklists por queixa principal 

Os exemplos abaixo são modelos gerais, inspirados em protocolos para queixas comuns na APS e em diretrizes clínicas. Eles precisam ser adaptados à realidade de cada serviço, especialidade e nível de atenção, e não substituem diretrizes específicas. 

4.1. Dor torácica 

Diretrizes brasileiras de dor torácica na unidade de emergência enfatizam perguntas mínimas para rastrear condições graves (síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, TEP, pneumotórax espontâneo, entre outras).  

Checklist básico de anamnese: 

  • Início: quando começou? início súbito ou gradual? 
  • Localização: onde dói? irradia para braço, mandíbula, dorso? 
  • Característica: aperto, peso, queimação, pontada? 
  • Intensidade e duração: escala de 0 a 10; é contínua ou em crises? 
  • Fatores de alívio/agravo: piora com esforço, respiração, movimentos, posição? melhora com repouso ou nitrato (se já usou)? 
  • Sintomas associados: falta de ar, sudorese fria, náuseas, síncope/presíncope, palpitações. 
  • Antecedentes: cardiopatias, hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, história familiar de DAC precoce. 
  • Uso de medicamentos (especialmente antiagregantes, anticoagulantes). 

Em muitos protocolos, determinadas respostas (dor em aperto, esforço, irradiação, sudorese, fatores de risco) já disparam conduta imediata e classificação de risco elevada, mesmo antes da conclusão diagnóstica.  

4.2. Dispneia (falta de ar) 

Protocolos de acolhimento e atenção primária recomendam focar em gravidade e possíveis causas cardiorrespiratórias, infecciosas ou metabólicas. 

Checklist básico: 

  • Início e tempo de evolução: quando começou? foi súbito ou progressivo? 
  • Situações em que piora: esforço, decúbito, exposição a alérgenos, frio, infecções recentes. 
  • Padrão: contínua ou em crises (ex.: chiado à noite)? 
  • Sintomas associados: dor torácica, tosse, expectoração, febre, sibilos, edema de membros inferiores, ganho de peso rápido, hemoptise. 
  • Antecedentes: asma, DPOC, cardiopatia, trombose prévia, cirurgia recente, imobilização, uso de hormônios. 
  • Uso de medicamentos inalatório, diuréticos, corticóides, anticoagulantes. 

Na triagem, dispneia em repouso, dificuldade para falar frases completas e sinais de esforço respiratório são marcadores de alta gravidade que complementam a anamnese.  

4.3. Febre 

Cadernos de “queixas comuns” na APS trazem febre entre as principais demandas espontâneas, exigindo anamnese organizada para separar quadros benignos de situações que exigem atenção imediata.  

Checklist básico: 

  • Início e padrão: há quanto tempo? contínua, intermitente, diária, vespertina, noturna? 
  • Medida objetiva: teve aferição com termômetro? qual valor máximo? 
  • Sintomas associados: tosse, coriza, dor de garganta, dor de ouvido, dor abdominal, vômitos, diarreia, dor ao urinar, manchas na pele, dor de cabeça intensa, rigidez de nuca, dispneia. 
  • Contexto epidemiológico: contatos com pessoas doentes, surtos na região (dengue, COVID-19, influenza, arboviroses), viagens recentes. 
  • Uso prévio de medicamentos: antitérmicos, antibióticos, anti-inflamatórios. 
  • Condições de risco: idade extrema, gestação, imunossupressão, doenças crônicas descompensadas. 

Esse roteiro ajuda a orientar condutas de manejo de febre em crianças e adultos, em sintonia com manuais e protocolos nacionais.  

4.4. Cefaleia 

Cefaleia é outra queixa comum na APS e na emergência. Protocolos recomendam buscar sinais de alerta de cefaleia secundária grave (hemorragia subaracnoide, meningite, tumor, trombose venosa).  

Checklist básico: 

  • Início: súbito (“pior dor da vida” em segundos/minutos) ou gradual? 
  • Tempo de evolução e frequência: recente, crônica, episódica? 
  • Localização e tipo: unilateral, frontal, occipital; pulsátil, em aperto, pressão. 
  • Fatores desencadeantes: esforço, tosse, Valsalva, posição; relação com ciclo menstrual, jejum, sono. 
  • Sintomas associados: febre, rigidez de nuca, vômitos em jato, déficit neurológico, convulsões, alteração visual, fotofobia, fonofobia. 
  • Antecedentes: enxaqueca prévia, trauma recente, hipertensão, imunossupressão, gestação/puerpério. 
  • Uso de medicações (analgésicos de uso frequente, anticoagulantes, contraceptivos). 

Sinais de alarme (início súbito explosivo, febre com rigidez de nuca, déficit focal agudo, cefaleia nova em imunossuprimido) indicam necessidade de avaliação urgente.  

4.5. Dor abdominal 

Guia de queixas comuns na APS destaca a importância da anamnese dirigida em dor abdominal, pois as causas variam de condições benignas a emergências cirúrgicas.  

Checklist básico: 

  • Início: súbito ou progressivo? 
  • Localização e irradiação: epigástrica, mesogástrica, hipogástrica, flancos; irradia para dorso, ombros, região inguinal? 
  • Característica: cólica, queimação, peso, aperto. 
  • Relação com alimentação e evacuações: piora ou melhora após comer? há constipação ou diarreia? 
  • Sintomas associados: náuseas, vômitos, febre, icterícia, distensão abdominal, sangue em fezes, perda de peso. 
  • Contexto específico: atraso menstrual ou suspeita de gestação, uso de AINEs, álcool, alteração urinária (disúria, polaciúria). 
  • Antecedentes: cirurgias abdominais, hepatopatias, doenças inflamatórias intestinais. 

Esse checklist orienta a suspeição de apendicite, colecistite, pancreatite, obstrução intestinal, gravidez ectópica, entre outras, articulando-se ao exame físico.  

4.6. Sintomas urinários (disúria, polaciúria, dor lombar) 

Protocolos de enfermagem na APS e cadernos de queixas comuns trazem roteiros para sintomas urinários, especialmente em mulheres e idosos.  

Checklist básico: 

  • Sintoma principal: ardor ao urinar, aumento da frequência, urgência, gotejamento, jato fraco, dor lombar. 
  • Tempo de evolução: há quanto tempo começou? é contínuo ou em crises? 
  • Presença de febre, calafrios, náuseas, vômitos. 
  • Aspecto da urina: sangue visível, odor forte, turvação. 
  • Contexto: atividade sexual recente, uso de espermicidas, novas parcerias, período pós-menopausa, uso de cateter vesical. 
  • Antecedentes: infecções urinárias de repetição, nefropatias, malformações, diabetes. 

Sinais de alerta como febre alta com dor lombar intensa, calafrios, mal-estar marcado sugerem pielonefrite e demandam abordagem mais intensiva.  

5. Como transformar checklists em prática do serviço 

Ter o checklist “na cabeça” ajuda, mas sistematizar muda o jogo. Documentos sobre elaboração de protocolos de enfermagem na APS sugerem etapas para transformar rotinas assistenciais em fluxos claros.  

Algumas estratégias: 

  • Modelos de ficha de anamnese por queixa principal 
    Formular prontuários impressos ou eletrônicos que, ao selecionar a queixa principal, exibam os campos mínimos recomendados. 
  • Integração com acolhimento e classificação de risco 
    Em serviços com demanda espontânea, articular checklists à triagem: por exemplo, perguntas rápidas para identificar sinais de gravidade em dor torácica, dispneia, febre em criança pequena.  
  • Treinamento e simulações 
    Usar casos clínicos simulados, com roteiros de anamnese em checklist, ajuda a equipe a se familiarizar com o modelo. Materiais didáticos como “Semiologia em Checklists: Abordando Casos Clínicos” são exemplos de recursos voltados a esse tipo de aprendizagem.  
  • Comunicação segura e registro 
    Protocolos de segurança do paciente reforçam a importância de registrar de forma legível e completa, e de usar modelos estruturados também na passagem de plantão e nas referências/contrarreferências.  

Conclusão 

Existe um risco quando se fala em “roteiro”: virar robô. Os próprios manuais que defendem protocolos para queixas comuns alertam que o profissional deve sempre:  

  • ouvir a narrativa do paciente até o fim, 
  • adaptar perguntas ao contexto cultural, nível de letramento e situação emocional, 
  • exercitar empatia e respeito, 
  • integrar dados da anamnese com exame físico, exames complementares e contexto familiar/social. 

Em outras palavras: anamnese estruturada não é “checklist em vez de clínica”, e sim “checklist a serviço da clínica”. 

Quando bem construída, ela: 

  • protege contra esquecimentos em situações de pressão; 
  • organiza a informação para análise posterior; 
  • facilita a comunicação com outros profissionais; 
  • fortalece a segurança do paciente e a qualidade da assistência. 

Fontes 

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Publicado Por

Gabriela Guimarães

Pós-graduada em Marketing Digital pela PUC Minas, atua desde 2020 no setor da saúde, desenvolvendo estratégias de comunicação e produzindo conteúdos relevantes e confiáveis para a área.

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